Las mamografías no son perfectas pero salvan vidas. Jaime Prats. El País. Valencia 12 FEB 2014

Fuente: El País

Las dudas sobre los cribados se extienden al cáncer de mama
Un nuevo estudio alimenta el debate
Los científicos defienden las pruebas

Sanidad fijó un calendario común para las mamografías. / D. F. (GETTY IMAGES)
No todos los métodos de detección precoz del cáncer gozan del mismo consenso entre la comunidad médica respecto a su eficacia. Entre los más controvertidos están los relacionados con los tumores de pulmón o de próstata. En este caso, el indicador que se considera de referencia (el antígeno prostático específico, PSA) también está presente en concentraciones elevadas en alteraciones benignas del órgano, y da lugar a demasiados falsos positivos.

Pero incluso en los procedimientos que cuentan con un amplio respaldo científico, lo que ha permitido el desarrollo de programas masivos de diagnóstico como sucede con las mamografías, existen voces que ponen en cuestión su utilidad y alimentan el debate sobre la necesidad de reevaluarlos. La discusión no es nueva, ni siquiera en el caso del cáncer de mama, pese a que existen sólidas revisiones que destacan el valor de las mamografías, como destaca Josep Alfons Espinàs, coordinador de la oficina del cribado de cáncer del Plan Director de Oncología de Cataluña. Una de ellas, que hace referencia a los programas de cribado europeos, confirmó en 2012 el beneficio de estos planes en términos de muertes evitadas. El portavoz de la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM) Antonio Llombart también está convencido del efecto beneficioso de las mamografías. Aunque “los datos empiezan a sugerir que el cribado, que en España se hace de forma distinta a EE UU o Canadá, está empezando a perder su impacto respecto a la supervivencia”, sostiene.

El 87% se cura

Incidencia. El cáncer de mama es el cuarto en incidencia total en España, con 25.215 casos diagnosticados en 2012, según los últimos datos de la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM). Por delante están el colorrectal (32.240 casos nuevos), el de próstata (27.853) y el de pulmón (26.715). En mujeres es el primero, pero se teme que el de pulmón lo supere pronto debido al aumento del tabaquismo.

Mortalidad. En cambio, es el tercero en defunciones, con 6.075 en 2012.

Pronóstico. En cáncer, la supervivencia a cinco años se considera lo más cercano posible a la curación. El cáncer de mama tiene una tasa de más del 87% de curación. Pasados 10 años, el 85% de las afectadas vive, afirma la SEOM.

Cribados. La mamografía para la detección precoz del cáncer de mama está recomendada en España para todas las mujeres entre 50 y 69 años. Lo indicado es que la prueba se realice —salvo factores de riesgo, como antecedentes familiares— cada dos años. Pero esto son los mínimos acordados por las comunidades autónomas y el Ministerio de Sanidad. Algunas consejerías (la de Navarra o Valencia, por ejemplo) ofrecen la prueba a partir de los 45 o 46 años.

Otras pruebas. Al margen de las pruebas de imagen, la autoexploración de mama es una opción en la que los especialistas insisten.

Tratamientos. El cáncer de mama es líder en lo que se denomina medicina personalizada. El Herceptin, para los tumores HER2+ (con mutación en ese gen) fue el primero de los medicamentos de esta nueva familia. Por ejemplo, ha conseguido una curación para este subgrupo específico del 97%.

Frente a esta opinión mayoritaria, periódicamente surgen estudios discrepantes. El último es especialmente relevante. Se trata de un trabajo publicado en el British Medical Journal (BMJ) que pone en duda que el diagnóstico precoz entre los 40 y 59 años mediante mamografías sirva para prevenir muertes. El resultado de este trabajo, que ha seguido a casi 90.000 mujeres canadienses a lo largo de 25 años, señala que las revisiones con equipos radiológicos no reducen la mortalidad por cáncer de seno respecto a la exploración física por parte de profesionales sanitarios o la propia persona en los países que cuentan con terapias avanzadas de libre acceso.

No solo eso, también alerta de los elevados casos de sobrediagnóstico (identificación y tratamiento de lesiones que no derivarían en tumores malignos) que se producen a raíz de las pruebas mamográficas, hasta el punto de que en torno al 22% de los supuestos tumores invasivos detectados por las pruebas no lo eran.

En el estudio participaron 89.835 mujeres de entre 40 y 59 años divididas al azar en dos grupos, que se sometieron a controles durante cinco años en la década de los ochenta. Prácticamente la mitad de ellas (44.925) fueron sometidas a revisiones anuales con mamografía y exploraciones físicas; frente al grupo de control (44.910) que solo fueron examinadas con pruebas físicas (consistencia de las mamas, posible presencia de ganglios linfáticos inflamados en la axila, aspecto de la piel y del pezón).

Al cabo de los 25 años, los resultados observados son prácticamente idénticos en ambos casos. En el primer grupo, entre las mujeres sometidas a mamografías hubo 3.250 diagnósticos de tumores de mama y 500 fallecidas. En el otro, se identificaron 3.133 pacientes de las que murieron 505.

Los autores del trabajo, de la Escuela de Salud de Pública Dalla Lana de la Universidad de Toronto, creen que, a partir de los datos obtenidos, el valor de la mamografía en el cribado del cáncer “debe ser reevaluado”. No tendría valor poder detectar los tumores mediante los equipos actuales cuando son muy pequeños y no se pueden identificar con una exploración física si el resultado final en ambos casos es el mismo en términos de supervivencia.

El BMJ publica también en su edición del martes un artículo de opinión con el significativo título de ‘Demasiadas mamografías’. El texto destaca que el trabajo es especialmente relevante debido a que abarca la época del desarrollo de nuevos fármacos y estrategias como los tratamientos adyuvantes —aquellos que se despliegan como terapias complementarias a la medicación principal—, como el tamoxifeno que ayuda a combatir las metástasis. Por ello, sostiene la autora de este texto, la investigadora Mette Kalager, del Hospital Telemark de Noruega, el trabajo muestra con mayor precisión la situación actual, frente a estudios previos. Y alienta las tesis, que apoyan otros trabajos recientes, de que sería la nueva medicación —las terapias personalizadas ajustadas al perfil genético de las pacientes— la principal responsable de la reducción de las tasas de mortalidad vinculada al cáncer de mama en los últimos años más que las mamografías.

La comunidad médica debate si hay demasiados ‘falsos positivos’

El trabajo de los investigadores de la Universidad de Toronto, ya alude a ello cuando especifica que la mortalidad observada en los dos grupos de mujeres analizadas es similar “cuando la terapia adyuvante para el cáncer de pecho es de libre acceso” en el sistema sanitario. ¿Por qué? Esta medicación permite combatir mejor las posibles recidivas y a combatir las células cancerígenas circulantes que se multiplican a medida que los tumores adquieren tamaño. Es decir, combate este riesgo, que se da en mayor medida entre las mujeres con tumores más grandes, lo que se previene con las mamografías, que permiten identificar los procesos neoplásicos en etapas iniciales.

Sin embargo, el estudio presenta varios problemas, a juicio de Josep Alfons Espinàs. Compara las mamografías con las exploraciones físicas. Pero muchas mujeres no se autoexaminan o no acuden a consultas donde pueda someterse a una prueba de este tipo a cargo de una enfermera especializada. ¿Cuál sería el resultado de comparar la utilidad de las mamografías frente a la ausencia total de exploraciones? A esta pregunta no se responde.

Por otro lado, destaca que el trabajo seleccionó a mujeres entre 40 y 59 años, y que existe una buena suma personas de la franja más joven, por debajo de 50 años. “Efecto del cribado, sin embargo, es más beneficioso en mujeres mayores, en las que se dan más casos positivos”, comenta. “Existe una clara relación entre casos positivos en las exploraciones con mamografías y una mayor edad entre las pacientes, por ejemplo, a partir de los 60 años [que quedan fuera del trabajo canadiense] por lo que es probable que el beneficio esperado con los cribados fuera mayor si se hubiera incluido una población de mayor edad”.

Un experto cuestiona el estudio porque dio más peso al colectivo de menos de 50 años

Al margen de estas cuestiones, el oncólogo catalán subraya que el periodo en el que las 90.000 mujeres se sometieron a las distintas pruebas de exploración (físicas unas, mamografías otras) se limitó a cinco años. Pasado este tiempo, muchas de las que se autoexploraron pudieron haberse sometido a controles regulares con mamógrafos—“lo que no es en absoluto descartable debido a la implantación del programa de cribado canadiense”, indica Espinàs—. Ello “tendría un efecto que diluiría el resultado a lo largo de los años”, apunta.

El investigador catalán añade una pega más al trabajo canadiense. No es lo mismo expectativa de vida que calidad de vida. El artículo destaca que las tasas de mortalidad son similares, pero no habla de la agresividad de los tratamientos recibidos cuando las pacientes formaban parte de uno u otro de los grupos sometidos a comparación. Para que el tumor se pueda detectar con los dedos debe de tener un tamaño suficientemente grande. “Si los tumores son más pequeños y se identifican en estadíos más tempranos, el tratamiento es menos agresivo. Quizás puede bastar solo la cirugía”, destaca. Y, en consecuencia, tanto los efectos secundarios como las potenciales secuelas son menores.

“La mamografía permite diagnosticar a pacientes con lesiones no palpables; detectar tumores en estadíos más tempranos mejora la supervivencia”, insiste Agustí Barnadas, vicepresidente del Grupo Español de Investigación en Cáncer de Mama (Geicam).

La mamografía permite hacer un diagnóstico más temprano

Es cierto que existen estudios avalan la tesis de los investigadores canadienses. Por ejemplo el publicado también en el BMJ en agosto de 2011, con datos de Irlanda, Irlanda del Norte, Bélgica, Holanda, Reino Unido y Suecia, que también afirma que los programas de cribado de cáncer de mama han tenido que ver poco con la caída de la mortalidad en Europa, frente a otras variables como la mejora en los tratamientos y la mayor accesibilidad a los sistemas de salud.

Aunque también se han publicado trabajos en sentido contrario. Como el elaborado por un investigador de la Erasmus University Medical Center de Rotterdam (Holanda) que sostiene que la reducción de la mortalidad relacionada con la implantación de los programas de diagnóstico masivo ha sido del 30%. Además, subrayaba que de los distintos programas de cribado, el de mama era el más eficaz.

Ante la disparidad de trabajos, Espinàs remite a las revisiones que ponen en conjunto los datos de los distintos estudios, los comparan y extraen conclusiones. “Las más relevantes, tanto británicas, como canadienses o estadounidenses han concluido en que las mamografías eran beneficiosas para las pacientes”.

Nieves Ascunce, responsable del programa de detección precoz del cáncer en Navarra remite a un artículo en el que ella participó como miembro de la Red Europea de Cribado (Euroscreen Working Group) que revisa los programas del continente y que publicó en 2012 The Journal of Medical Screning.

Hay quien sostiene que la mortalidad baja sobre todo por los tratamientos

Los resultados indican que por cada 1.000 mujeres de entre 50 y 69 años —y no hasta 59, como el trabajo canadiense— sometidas a mamografías cada dos años, se diagnostican 71 tumores. De las 30 muertes previsibles gracias a estos programas se evitan entre 7 y 9. El estudio plantea que la reducción de la mortalidad se sitúa entre el 25% y el 31% entre las mujeres invitadas a participar en el programa (no todas acuden a las revisiones) y entre el 38% y el 48% de las que acuden a someterse a las pruebas (hay mujeres que sienten que tienen un mayor riesgo porque, por ejemplo, han notado algo en el seno y tienen una motivación superior para acudir, por lo que la tasa es superior).

El trabajo admite y dimensiona el sobrediagnóstico. En cada 1.000 revisiones se dan cuatro casos que no se producirían si no se hubiera acudido a los programas de cribado, de acuerdo con la revisión europea. “Y el problema no es el sobrediagnóstico, sino los tratamientos posteriores en unas lesiones que no tendrían efectos clínicos”, añade. “Pero no hay ningún elemento que diferencie a los tumores que evolucionarán de los que no lo harán”, comenta Ascunce. Y, ante la duda, el recurso consiste en actuar como si fueran procesos neoplásicos.

Mientras el estudio canadiense habla de un 22% y el editorial del BMJ incluso plantea que pueden alcanzar más del doble de esta tasa, la responsable del programa navarro rebaja estas cifras. “La estimación más plausible es un 6,5%”, comenta. “Estará en el 10% o menos”, comenta Espinàs.

A ello hay que sumar los falsos positivos que se producen cuando el resultado no es concluyente y hay que repetir las pruebas para cerciorarse. La ansiedad y la tensión de la paciente en estos casos hasta que se descarta el problema —normalmente con otra prueba o una ecografía, es muy raro el recurso a la biopsia— junto con los tratamientos innecesarios derivados del sobrediagnóstico son los principales inconvenientes derivados de los cribados.

“Es evidente que hay riesgos”, ademite Asunce, “pero no tiene sentido ni maximizar los beneficios de las mamografías como se hizo hace años, ni ahora hacer lo mismo con los efectos adversos”.

Frente a ello, los especialistas apelan a mejorar los programas tanto con la mejora en el tratamiento de las imágenes —lo que se está consiguiendo con la digitalización— como con el rigor en la interpretación en la lectura radiológica. Así como con el desarrollo de marcadores tumorales que permitan distinguir entre las lesiones patológicas y las que no lo serán.

Hay otro aspecto a considerar en favor de las mamografías, según el portavoz de la SEOM. “Tienen un valor que va más allá del clínico, que es el social”. “Ha hecho que las mujeres estén pendientes”, dice. Esto ha hecho, por ejemplo, que tumores como el inflamatorio, “prácticamente hayan desaparecido”.

Con información de Emilio de Benito.

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